该问卷调查了慢性前列腺炎引起的疼痛或不适。评估对排尿和生活质量的影响。患者根据过去一周的情况回答了以下问题，并记下了每个问题的分数。

　　 1.您是否经历过以下事件？ （1分表示经验，0分表示无，写下该问题的总分）

　　小便时尿道灼痛或疼痛

　　B性奋后（射精）或房事时疼痛或不适

　　 2.您在以下方面是否有疼痛或不适？ （如果有1分，如果没有0分，则写下该问题的总分）

　　会阴（肛部和外生殖器之间）

　　B睾丸

　　C阴茎头（与排尿无关）

　　D膀胱或耻骨区

　　3.（接上一个问题）是否经常发生疼痛或不适？

　　从来没有得到0分

　　B几次1分

　　C有时2分钟

　　D大部分时间为3分

　　E几乎总是4点

　　F永远是E点

　　4.（接上一个问题）以下哪个数字较能说明疼痛或不适的“平均程度”？ （“ 0”表示没有疼痛，依次增加到严重的“ 10”，表示可以想象的严重的疼痛，所选的数字是该问题的分数）

　　5.排尿后，您经常感到排尿不有效吗？

　　A根本不是0分

　　B5 1次以内1分

　　C频率不到一半2分

　　D大约一半的频率3分钟

　　E超过一半的频率4点

　　F几乎总是5分

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